トラベルワクチンのお問い合わせ トラベルワクチンのお問い合わせ 下記フォームに必要事項をご記入の上、「確認画面へ」「送信する」ボタンをクリックしてください。 氏名必須 フリガナ必須 性別必須 男性 女性 生年月日必須 ※当院では16歳以上の方のみ対応可能です。 ※未成年の方は必ず保護者の方同伴でご来院ください。 郵便番号必須 住所必須 電話番号必須 メールアドレス必須 ※こちらのメールアドレスに日程調整についてご連絡差し上げます。 所属企業 渡航先必須 渡航目的必須 渡航開始日必須 渡航期間必須 来院希望日時必須 ※3営業日以降の日程をご入力ください。 第一希望 午前 午後 第二希望 午前 午後 第三希望 午前 午後 接種希望ワクチン・検査必須 ※複数選択可 A型肝炎ワクチン（7‚700円/回） B型肝炎ワクチン（5‚500円/回） 破傷風ワクチン（3‚300円/回） 3種T-dapワクチン（11‚000円/回） 日本脳炎ワクチン（8‚800円/回） 狂犬病ワクチン（16‚500円/回） 腸チフスワクチン（11‚000円/回） 髄膜炎ワクチン（25‚300円/回） インフルエンザワクチン（4‚400円/回） おたふくかぜワクチン（4‚950円/回） 水痘ワクチン（7‚150円/回） マラリア予防薬（935円/錠） 高山病予防薬（550円/錠） 麻疹抗体検査（5‚500円/回） 風疹抗体検査（5‚500円/回） 感染症抗体検査※麻疹・風疹・水痘・おたふく（13‚200円/回） 母子手帳アップロード ※母子手帳を持っている場合は必ず接種記録ページをアップロードしてください。 × 他院での接種歴必須 ※他院で接種されたワクチンの種類および接種日をご記載ください。 ※今回希望されるワクチンの接種歴も必ずご記載ください。（破傷風希望の場合はDPTかDPT-IPVの接種歴も含む） ※不明またはなしの場合もそのようにご記載ください。 直近の接種歴必須 ※新型コロナワクチンを2週間以内に接種した方、接種する予定がある方は必ずご記載ください。 ※直近（半年以内）でワクチンの接種歴をご記載ください。 ※なしの場合もそのようにご記載ください。 渡航前健診の希望必須 ※渡航前健診は16,500円（税込）です。 ※日本語の結果のみお出しできます。 あり なし 接種証明書の希望必須 ※発行に1週間程度お時間をいただきます。 当院書式（5‚500円） 指定書式（5‚500円） なし 接種証明書フォーマットアップロード ※指定のフォーマットがある場合はアップロードしてください。 × 備考 ※その他何かあればご記載ください。 当院をどちらでお知りになりましたか。必須 近所に住んでいる 外来の受診歴がある Google/Yahoo!検索 Google広告 バス車内広告 電柱広告 チラシ 家族・知人からの紹介 職場が近い ポータルサイト Instagram その他 個人情報の取り扱い必須 個人情報保護方針（https://eki-kuri.com/privacy/）に同意してください 同意する 新型コロナワクチンの接種から2週間以上あいていますか？必須 はい いいえ ご自身でFORTHや外務省のサイトをご確認の上、必要なワクチンについて確認されましたか？必須 はい 確認画面へ
